| ■ご希望取得免許 |
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| ■お名前 |
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| ■ふりがな |
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| ■生年月日 |
年月日歳 |
| ■性別 |
男 女 |
| ■郵便番号 |
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| ■住所 |
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| ■電話番号 |
（ご自宅等） |
| ■携帯電話番号 |
（携帯番号） |
| ■ｅ−Mail（メールアドレス） |
メールアドレスを入力してください。 |
| ■所持免許 |
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| ■入校希望日 |
平成年月日曜日 |
| ■ご希望コース |
安心コース レギュラーコース チャレンジコース |
| ■ご希望部屋タイプ |
●男性はこちら |
| ●女性はこちら |
■ご利用検索サイト
（どちらの検索サイトからこのホームページを検索しましたか） |
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■ご紹介者情報
（入校申込希望の方でご紹介者のいる方のみご記入下さい） |
・郵便番号 |
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| ・住所 |
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| ・ご紹介者名 |
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| ・電話番号 |
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■メモ
（ご意見・ご要望・ご質問記入欄） |
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| ●振込先銀行名 |
【銀行名】
【支店名】
【名義】
【口座番号】 |
足利銀行
足利支店
（株）ＨＳＣ足利自動車教習所
普通口座 ３６７３６１９ |
|
０１２０−７５４−５８０
info-ash@ashijikyo.co.jp